| |
兰州市第二人民医院中西医结合（肾病）科,于1999年经上级主管部门批准为“兰州市中西医结合肾病治疗中心”和“甘肃省中医肾病医疗中心”；2002年获国家卫生部批准成为国家级重点专科协作单位；2005荣获甘肃省重点中医药专科。
《中西医结合治疗难治性肾病综合征的临床研究》课题,2000年10月由兰州市科委立项,
实际工作自1998年4月已开始，2004年4月由甘肃省科技厅成果处组织，由兰州市科技局主持并通过鉴定。报道的中西医结合治疗难治性肾病综合征的完全缓解率为69.74%,总缓解率达96.05%,在国内处于领先水平。其中“中西医结合治疗106例难治性肾病综合征疗效观察”刊登在《中国中西医结合肾病杂志》创刊号上；“论难治性肾病综合征的中西药有机结合”获2003年度兰州市科学技术协会“兰州市自然科学优秀学术论文”二等奖。
1.研究整体思路
肾病是世界医学难题,发生率约占人群2.26%,我国每年每百万人口中约有100人死于肾衰竭。据国内03年资料分析,在引起终末期肾衰竭（ESRD）的各种原发病中,肾小球疾病高达64.10%,间质性肾炎占14.80%,糖尿病肾病占10.27%,还有高血压肾病，狼疮性肾炎等等。
难治性肾病综合征（Refractory
Nephrotic Syndrome,RNS）是WHO确定的疑难病症之一。是指肾病综合征（NS）频繁复发、激素治疗无效,或激素依赖和/或耐药的综合,约占NS的50%,病理类型主要为局灶节段性肾小球硬化(FSGS),膜性肾病(MN),部分呈膜增生性肾炎(MPGN)。近20年来随着病理学、免疫学、分子生物学以及肾脏微穿刺、微灌注等生理技术的发展，虽然对肾脏病的病因学、发病机理、病理类型等方面的研究取得了很大进展，但在治疗上仍然没有什么突破。单纯西药或单一中药治疗收效甚微，国内外尚无理想的治疗方法是目前临床慢性肾病中治疗最为棘手，预后较差的病种。因此，如何充分发挥中西医结合的优势，取长补短，减少或减轻副作用的发生，提高临床疗效是关键。
现代医学对多数肾脏病例而言，单一采用非特异性治疗，其病程和预后改观不大，如局灶节段性肾小球硬化(FSGS)的发病率由74年2.5%～13%上升到94年的18.7%～25%，它是尿毒症的重要原发疾病。虽然近20年FSGS的治疗缓解率有了提高，但预后仍不容乐观：约25%～40%的FSGS患者10～15年后进展至ESRD；持续24h尿蛋白定量>l0g者，大部分在3年内进入ESRD；而肾移植后仍有20%～30%的患者可能复发，临床疗效不佳，激素缓解率<20%，激素有效率仅9.09%。近年来，在RNS的治疗上多数临床学者承认中西医结合的疗效有所提高，优于任何一种单纯治疗,但仍不尽如人意。所以，我们瞄准这一世界性医学难题,
进行攻关研究：采用激素标准疗程和中医辨证分阶段论治有机结合的方法,将中医的宏观辨证与西医的微观指标有机相结合,目的是找寻治疗RNS的最佳途经。
2.科学技术内容
（1）科学研究目标：确立RNS的中医、西医双重诊断，采用中西医结合治疗与单纯西药治疗作对照，研究、观察和探索RNS对不同治疗方法、不同时期、不同发展阶段、不同人群等实验室客观指标的变化情况及血流动力学的变化规律，以及对RNS的影响和延缓其发生、发展的规律，通过分析、总结,
并进行文献再考证，最终启动临床实用、有效和全面评价中西医双重诊断和中西药有机结合的药效方案。科研重点从不同角度研究和探索将中医的宏观辨证与西医的微观指标有机相结合,采用标准激素疗程和中医辨证分阶段论治的方法,
在激素应用的不同阶段观察现代医药与中西医有机结合以及活血化瘀、清热利湿中药的不同临床反应，进一步证明其诊断和疗效的可靠性：将中医宏观理论赋予科学内涵,并从微观客观地证实其功效的存在；注重临床与实验研究并重,两者相互结合,采用统一的疗效评定标准,充实和规范中西医结合诊治水平。达到能最大限度地减少激素和细胞毒药物的不良反应,减少撤减综合征的发生,减少复发和反弹,提高临床疗效,是RNS治疗的最佳途径,也是RNS治疗的补充和发展。
（2）临床应用研究:我们在全国著名中西医结合肾病专家刘宝厚教授亲临业务指导下，潜心研究、努力探索，形成了一整套独特的中西医结合治疗肾脏病的理论体系和有效方法。2000年报告的采用中西药有机结合的方法治疗RNS的完全缓解率为69.74%,总缓解率达96.05%,在国内外处于领先水平:1）通过对106例RNS的临床疗效观察,结果:①中西医结合治疗组的完全缓解率为69.74%,总缓解率达96.05%；单纯西药对照组为46.00%和64.00%（P<0.01）；②治疗组缓解后12个月、24个月时复发率分别为3.77%和9.43%，对照组为34.38%和53.13%（P<0.01）；③在应用激素、细胞毒药物的副作用发生率方面,治疗组为23.21%，较对照组88.00%明显降低（P<0.01）。两组间均有显著性差异（P<0.01）。2）2001年报告对126例RNS患者主要临床生化等客观指标变化情况两组治疗前后进行了比较，结果：治疗组治疗后尿蛋白定量、总胆固醇(Tch)、血液粘滞度(hr)较对照组明显下降(P<0.01)；总蛋白、白蛋白较对照组明显回升(P<0.01)；GFR较对照组有所回升（P<0.05）。治疗组治疗后有关指标改善明显优于对照组。3）2002年报告火把花根片联合中西医结合治疗RNS68例疗效观察，结果：①治疗组完全缓解率和总有效率分别为78.95%和94.73%,显著高于对照组63.33%和86.67%（R<0.05）；②完全缓解后1年复发率5.26%,显著低于对照组的16.67%（R<0.05）；③治疗组的平均缓解期为3.72±1.29周,明显优于对照组6.89±1.34周（R<0.05）。4）2004年报告观察和分析了39例老年NS的中西组[中等剂量激素(强的松首始剂量0.6-0.7mg/kg-1.d-1)＋免疫抑制剂＋中药]
治疗，结果：治疗组完全缓解率和总有效率分别为56.52%和86.96%,显著高于对照组[大剂量激素(强的松首始剂量1mg/kg-1.d-1)＋免疫抑制剂＋中药]50.00%和75.00%（R<0.05）；治疗组能明显减少高血压、继发糖尿病、上消化道合并症、各种感染等副作用,与大剂量激素对照组比较,两组差别有显著统计学意义(P<0.05)。即老年NS采用中等剂量激素＋细胞毒药物＋中药治疗,临床取得与大剂量激素相近的疗效，而副作用及复发率明显减少。
推论：（1）RNS的发生与病理类型、感染、激素用药不规范、高脂血症及高凝状态等因素相关。（2）病机再认识:
RNS的病机特点为本虚标实。其本为脾肾两虚、瘀血阻滞,标为水湿瘀阻,毒邪内扰,风寒湿邪内侵,导致肺脾肾三脏功能失调，其中血瘀和湿热对RNS的发生、发展、转归和预后起着非常重要的作用。即肺脾肾虚损是构成疾病发生的内在基础，血瘀和湿热是重要环节。（3）强调四大原则:①宏观及微观的辨病与辨证相结合的原则，提出“本虚为纲,标实为目；以本为主,标本结合”；②注重祛邪、清热利湿、活血化瘀的原则。提出“湿热不除，蛋白难消；瘀血不祛，肾气难复”的观点；③提倡活血通络，延缓肾衰的原则。在益气、补肾、健脾、清化湿热的各个阶段均配合活血化瘀以增加肾血流量,促进纤溶,最大限度地减轻肾脏的病理损害；④倡导中西医双重诊断,中西药有机结合的原则：1）标准激素疗程的原则是首始量足,疗程要长,减量要缓；2）标准激素疗程和中医辨证分阶段论治有机结合:主张激素、细胞毒药物、中药三联用药。有机地在应用激素标准疗程的不同阶段辩证的配合相应中药,最大限度地减轻药物毒副作用，缩短病程,减少复发,提高缓解率，防止反弹，预防撤减综合征的发生。
首始治疗阶段:
激素为阳刚之品,在大剂量应用时，可继发医源性肾上腺皮质功能亢进，出现柯兴氏综合征等副作用。采用清热利湿、祛风通络之法,适当加滋阴泻火之味，能明显减轻症状，对抗医源性皮质激素功能亢进的副作用，减少抗原-抗体复合物形成，减轻肾脏损害，协同和增强激素的疗效。常用方剂：白花蛇舌草30g,半枝莲15g,穿山龙15g,泽兰叶15g,牛蒡子15g,青风藤15g,蝉蜕10g,车前子(包)15g,莪术10g,女贞子12g,旱莲草15g,元参15g,益母草30g。
减量治疗阶段:由于激素撤减，患者常由阴虚向气虚、阳虚转化而呈阴阳两虚症。采用阴阳双补之滋补肝肾、活血化瘀，且逐渐减少清热泻火之品，增加益气滋肾之味。可拮抗外源性激素对垂体-肾上腺皮质系统的反馈抑制作用，使皮质萎缩程度明显减轻，防止激素单独使用所致的下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统轴的功能紊乱，使其处于动态平衡。常用方剂：生黄芪30g～60g,太子参15g,生地15g,女贞子15g,旱莲草15g,穿山龙15g,泽兰叶15g,蝉蜕10g,当归12g,丹参15g,地龙10g,怀牛膝10g,益母草15g。
维持阶段：由于长期外源性激素的撤减，使人体下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统受抑制，肾上腺皮质腺体萎缩，以致分泌功能减退，免疫功能低下，多呈脾肾阳虚型表现，少部分呈气阴两虚证。宜温补脾肾、活血化瘀，有助于减少机体对激素的依赖，防止反跳,
预防感染，杜绝复发，保证激素的顺利撤减。常用方剂:生黄芪30g～60g,党参10g,熟地10g,盐锁阳10g,巴戟肉10g,菟丝子15g,
茯苓15g,仙灵脾12g,女贞子10g,旱莲草15g,穿山龙15g,泽兰15g,蝉蜕10g,丹参15g,益母草15g。
研究结果显示：国内外学者以环孢霉素（CsA）、霉酚酸脂(骁悉，MMF)
联合治疗RNS,价格昂贵,不易普及。激素和细胞毒药物仍是西部地区治疗RNS的首选药物,但存在激素反指征,药物抵抗、依赖或性腺抑制等严重的毒副作用,使临床使用受限。中西药有机结合扬长避短,
其优化选择的重点是在运用激素治疗的不同阶段,根据患者不同的临床表现分阶段辨证论治,并将活血化瘀、清热利湿贯彻治疗始终,
无论在临床缓解率、复发率,以及抵抗西药的毒副反应、减少撤减综合征发生、减少复发和反弹等方面,均较单纯西药组治疗有明显的优势,
且依从性好，无疑是肾综治疗的补充和发展。尤其是提出的“湿热不除,蛋白难消；瘀血不去,肾气难复”的观点,具有创新性,为临床规范运用,提供了有效依据。
3.应用推广前景
近年来，我国中西医结合在防治肾脏疾病方面取得了长足的进展。不少学者对一些复方和单味中药治疗肾脏疾病进行了系统的研究,并取得了丰硕成果。我们采用中医宏观辨证和现代医学微观辨证相结合的方法治疗肾脏病,诊断水平和治疗目标更加明确,也取得了一定成绩，为广大RNS患者开辟了经济、实用、高效且远期效果好的治疗路经，已成为我科室临床规范应用标准,取得了良好的经济效益和显著的社会效益,值得进一步推广应用。但如何进一步完善中西医结合诊治肾脏病的理论体系和实验研究,开展RNS前瞻性、多中心的临床研究,再将其用于临床和指导临床，进一步提高疗效,任重道远。
|
|
